病例介紹
李某，男，45歲。因突發腰腹痛半天入院。PR：70bpm，BP：200/100mmHg，RR：20bpm，T：37℃。胸腹CT平掃加增强提示：主動脉夾層（DeBakeyIII型），內膜破口位于主動脉弓降部內側壁，範圍下延腹主動脉至雙髂外動脉，夾層全程真腔較假腔小，右腎動脉期强化明顯减弱，左腎動脉起源于假腔。予拉貝洛爾和硝普鈉靜脉泵注，同時予厄貝沙坦、硝苯地平和美托洛爾口服至最大耐受量。儘管血壓和心率得到控制，且嗎啡注射等鎮靜止痛治療已用，但患者入院3天症狀持續不緩解，肌酐持續升高。考慮到夾層有破裂的先兆和內臟缺血，我們對患者實施EVGE。
術中先經左橈動脉對升主動脉弓行非選擇性造影，明確破口位于左頸總動脉外側。再經右股動脉造影，分辨真假腔，送入超滑導絲至主動脉根部。由于假腔异常擴大而真腔受壓完全閉塞，我們用IVUS導管置入主動脉，經IVUS檢查，確認導絲始終走行于真腔內後，沿導絲送入導管行分段造影。然後更換鞘管，置入加硬導絲至主動脉根部，先後植入覆膜支架2枚：弓部Medtronic Valiant（38×38×200mm）,中段Medtronic Valiant（36×40×150mm）,最後在遠端植入Medtronic裸支架（46×46×164mm）。最後造影證實原夾層分流消失，右腎動脉等分支血管血流通暢，縮小的真腔明顯增大。術後，患者接受持續腎臟替代療法（CRRT）和美羅培南抗感染，症狀逐漸緩解，生命體征平穩，右腎功能逐步恢復後停用CRRT，無腸壞死等幷發症。目前一般情况良好。
討論
AD是主動脉腔內的血液從內膜撕裂口進入壁內，使主動脉壁中層形成夾層血腫，幷沿主動脉縱軸擴展的一種極爲嚴重的疾病。DeBakeyⅢ型AD是指破口起始于左鎖骨下動脉以遠，擴展範圍累及降主動脉和(或)腹主動脉的夾層。一旦確診應立即予鎮靜、止痛、控制心率、降壓等對症處理，目的是减低心肌收縮力和外周動脉壓、减慢左室收縮速度。入院6h內應控制血壓100-120／60-70mmHg；用β受體阻滯劑控制心率在60-80次／分；同時用ACEI或ARB、鈣離子拮抗劑，使血壓和心率得到控制。1994年Dake等[2]首次將經皮主動脉腔內覆膜支架植入術用于降主動脉夾層的治療。EVGE是指經外周血管植入覆膜支架，封堵主動脉內膜破口，阻斷真假腔間的血流交通，使主動脉真腔血流恢復，從而防止夾層破裂和改善主動脉遠端及分支血流。
本例患者的救治成功，我們總結出如下經驗：1）EVGE時機把握得好。對于DeBakeyⅢ型主動脉夾層患者是否需在急性期行EVGE，目前尚有爭議[3]。綜合目前文獻及我們的經驗，我們認爲出現下列情况者宜儘快行EVGE：①夾層破裂或有破裂迹象（疼痛不緩解）；②出現冠脉、肢體動脉、腎動脉及腸系膜動脉缺血等迹象；③不宜行開放手術者。2）積極有效地控制血壓、心率。3）術中注意保護主動脉分支，儘量减少和避免相關臟器缺血導致的截癱、腎衰竭、腸壞死等。我們儘量在植入支架時避開主要分支動脉和减少支架的總長度。在使用了兩枚覆膜支架封閉胸段破口後，真腔依然開放不滿意，分支動脉血流不良，再植入裸支架使其直徑擴大，恢復和保持血流。4）運用IVUS輔助真假腔的判斷。EVGE的難點是判斷主動脉支架是否位于真腔，這是手術成敗的關鍵。AD一般假腔較大，合幷有遠端破口時容易出現導絲由遠端破口進入假腔，再從近端破口進入主動脉近端真腔的情况，而造影時由于真假腔影像重叠難于判斷，支架一旦釋放于主動脉假腔將會造成致命性灾難。在破口多且假腔極大的夾層，血流主要流經假腔，真腔明顯受壓，管腔細小，此時鑒別困難更大。
IVUS系統由超聲儀器和IVUS導管組成。用于成像的超聲探頭安置在導管頂端，將導管導入血管後可顯示血管的二維橫斷面圖像幷進行定量分析。目前IVUS大多用于冠脉疾病中，對冠脉病變進行定性和定量分析，指導介入治療的選擇幷評價其療效。2O世紀9O年代初，隨著低頻超聲探頭的出現，IVUS開始被應用于主動脉疾病中。IVUS顯像不僅能顯示血管腔，還能顯示管壁,包括結構、厚度和形態等，增加了對血管本身的解剖和生理變化的瞭解，故能對鑒別真假腔，幷瞭解內臟動脉與真假腔的關係有著重要的作用。IVUS能通過以下特徵對真假腔進行鑒別[4]:真腔外側壁顯示三層超聲結構：高回聲內層、低回聲中層和高回聲外層，高回聲內層與內膜片相連；假腔外側壁僅顯示爲一個高回聲層，與真腔的高回聲外層相連；假腔外側壁和內膜片相接處形成一銳角，此銳角不隨內膜片搏動而改變；假腔內常有血栓。
由于與腔內治療同時進行，IVUS檢查無需特殊準備且操作簡便，耗時少，顯示清晰，對支架植入有準確的導航作用，因而是EVGE理想的輔助手段[5，6]。相關研究[7，8] 還發現，IVUS能明顯减少夾層患者在EVGE中的造影劑使用量和手術幷發症，最終改善患者預後。
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