來源：中華心律失常學雜誌 作者：張澍，林娜
本文從CHA2DS2-VASc全面替代了CHADS2非瓣膜病房顫卒中風險評分、口服抗凝治療選擇更多、導管消融地位上升、預防血栓栓塞的非藥物治療浮出水面等方面解讀2014AHA/ACC/HRS心房顫動指南。
2014年3月28日，美國ACC會議上發佈了AHA/ACC/HRS共同制定的新的心房顫動（房顫）指南，全文同時在Circulation、J Am Coll Cardiol等雜誌上線上發表。這次指南較上一版時隔8年，雖然期間有過2次焦點更新（focusedup-date），這次是全新的改寫。在這8年裡，有哪些值得關注的資訊呢？
VASc全面替代了CHADS2非瓣膜病房顫卒中風險評分：
CHA2DS2-VASc評分[心力衰竭1分，高血壓1分，年齡多75≥2分，糖尿病1分，腦卒中、短暫性腦缺血發作（TIA）或血栓栓塞史2分，血管疾病1分，年齡65~74歲1分，女性1分]較CHADS2包括了更多的危險因素，評分更為精細（跨度0~9分），並且突出優勢在於識別低危患者更為準確。
指南建議對非瓣膜病房顫患者進行CHA2DS2-VASc評分來評價腦卒中風險（I類，證據等級B）。評分≥2分的患者需口服抗凝治療（I類），0分的患者無需抗凝（II a類，證據等級B），但對於1分的患者，指南尚未能明確治療策略（可考慮無抗栓治療、口服抗凝或阿司匹林，II b類，證據等級C）。
2. 口服抗凝治療選擇更多：
對於既往腦卒中或TIA史，或CHA2DS2-VASc≥2分的非瓣膜病房顫患者，建議使用口服抗凝藥（I類），藥物選擇包括華法林（INR2.0~3.0，證據等級A）、達比加群酯（證據等級B）、利伐沙班（證據等級B）或阿呱沙班（證據等級B）。依杜沙班及貝曲沙板在指南撰寫時尚未獲FDA批准，未列人指南推薦。
對於不能維持治療範圍INR者，建議使用新型口服抗凝藥（I類，證據等級C）。指南明確規定了新型口服抗凝藥不能用於機械瓣的患者（III類）。
同時，阿司匹林的地位進一步下降。值得讚賞的是指南明確提出了抗凝治療個體化的原則：對房顫患者的抗栓治療應當個體化，在討論了卒中與出血的絕對與相對風險，及患者的評價與傾向的基礎上共同決策（I類，證據等級C）。
3. 導管消融地位上升：
導管消融的地位進一步上升，部分患者可作為一線治療。對於症狀明顯，反復發作的陣發性房顫患者，在抗心律失常藥物試驗性治療之前權衡藥物與消融治療的風險與結局，導管消融可作為節律控制的合理的初始策略（II a類，證據等級B）。
這與2012HRS/EHRA/ECAS的共識是一致的。指南同樣提出了考慮導管消融時應當評估個體患者的手術風險和結局（I類，證據等級C）。
4. 預防血栓栓塞的非藥物治療浮出水面：
ESC 2012年房顫指南將左心耳封堵列為II b類適應證（證據等級B）。去年PROTECT AF研究的長期隨訪結果顯示左心耳封堵（Watchman）療效優於華法林，並且降低了全因死亡率。
這次新指南論述了左心耳封堵預防非瓣膜病房顫腦卒中，但指南撰寫時該技術尚未獲FDA批准，因此未給出建議。指南對開胸手術的同時切除左心耳給出了II b類的推薦（證據等級C），這點與ESC的指南一致。
2014 AHA/ACC/HRS房顫指南依據新發表的臨床研究結果，結合美國國情，給出了房顫管理的建議，與歐洲的指南不盡相同，值得我們學習、探討
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