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心包穿刺術(附Youtube視頻)

心包穿刺術

心包穿刺操作簡便迅速,既能確定診斷,又可迅速緩解心臟壓塞,減輕癥狀,是有效的診斷及治療措施。但由于化膿性心包炎膿液黏稠,膿性物質易積聚在心包腔內,單獨心包穿刺治療,難于治愈。因此經心包穿刺抽膿,明確診斷后,應立即行心包造口引流。心包穿刺的途徑有:①劍突下心包穿刺;②胸骨旁心包穿刺。

心包穿刺術是借助穿刺針直接刺入心包腔的診療技術。其目的是:

(1)引流心包腔內積液,降低心包腔內壓,是急性心包壤塞癥的急救措施。

(2)通過穿刺抽取心包積液,作生化測定,涂片尋找細茵和病理細胞、作結核桿菌或其他細茵培養,以鑒別診斷各種性質的心包疾病。

(3)通過心包穿刺,注射抗生素等藥物、進行洽療。

臨床意義

(1)可明確心包積液的性質,協助診斷。

(2)通過穿刺抽液,減輕對心臟的壓迫,起到姑息治療的作用。

(3)心包內注射化療藥物,直接治療腫瘤。

適應癥

心包穿刺術常用于確定積液的性質(滲出性或漏出性)及病原,并可向心包內注入藥物。有心包填塞征時可穿刺放液以緩解癥狀。心包穿刺術適用于:

1.大量心包積液出現心臟壓塞癥狀者,穿刺抽液以解除壓迫癥狀。

2.抽取心包積液協助診斷,確定病因。

3.心包腔內給藥治療。

禁忌證

1.出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。

2.擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。

3.不能很好配合手術操作的患者。

用品及準備

1.藥品,2%利多卡因及各種搶救藥品。

2.器械,5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續心包液引流則需要準備:穿刺針、導絲、尖刀、擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個、紗布等。

3.心臟監護儀、除顫器。

4.術前行超聲心動圖檢查協助確定部位、進針方向與深度。同時測量從穿刺部位至心包的距離,以決定進針的深度。

5.開放靜脈通路。

6.向患者及家屬說明手術目的及方法,解除緊張情緒。

7.簽署手術知情同意書。

心包穿刺術應用解剖學基礎

體表標志

(1)胸骨 位于胸前壁正中的皮下,由胸骨柄、體、劍突三部分組成。胸骨柄與胸骨體相接處,形成一個稍向前突的鈍角,稱胸骨角,兩側接第二對肋軟骨,是胸前壁計數肋骨數目的體表標志。

(2)胸骨下角 即兩側肋弓在正中線相交形成向下開放的夾角,約700~900,角內夾有劍突。

心臟和心包的體表投影

(略)

心臟相對濁音界

叩診可以確定心臟的絕對和相對濁音界。正常人的心右界幾乎與胸骨右緣相合,但在第4肋間處可在胸骨右緣之外;心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣相合,向下則逐漸左移形成向外凸起的弧形。。

心前區層次

心前區厚薄個體差異不大,由淺人深分5層;

(1)皮膚和淺筋膜 (見胸腔穿刺術)

(2)深筋膜和肌層 胸前壁胸骨兩樹有腦大肌的起點。

(3)肋間組織 胸前壁胸骨兩側的肋間隙內有肋間外韌帶、肋間內肌、1~6肋間血管的終支、2~6肋間神經的前皮支。

①肋間外韌帶,肋間外肌從后方的肋結節向前達肋與肋軟骨交界處,再向前移行為腱膜,直達胸骨側緣,此腱膜稱肋間外韌帶。

②肋間內肌:位于肋間外韌帶的深面,自胸骨側緣起向后達肋角。

③1~6肋間血管的終支:較細小,在胸骨外側緣淺出至淺筋膜。

④2~66肋間神經的前皮支:肋間神經于肋間隙前端近胸骨處,橫越胸廓內動脈的前方穿肋間內肌、肋間外韌帶及胸大肌,達淺筋膜內,末梢成為前皮支,分布于相應肋間隙前端的胸前皮膚。所以,局部浸潤可達麻醉目的。

(4)胸內筋膜 胸內筋膜各處厚薄不一,緊貼胸骨、肋軟骨后面的部分比較發達,向下覆于脯窩窿的上面,改名為脯筋膜。胸廓內動脈和兩條伴行靜脈位于上位6個肋軟骨、肋間內肌內面的胸內筋膜內,并在胸骨外側1~2cm處,垂直下降至腹直肌鞘,改名為腹壁上動脈。

胸骨下穿刺點層次

(1)皮膚和淺筋膜 (見腹腔穿刺術)

(2)腹直肌

(3)膈肌 位于胸、腹腔之間,為一扁平的膜狀肌,呈彎窿狀,起于胸廓下口,周圍為肌質,肌纖維走向中央移行為中心健。起始部分為胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺時穿經胸骨部。

(4)膈筋膜 胸內筋膜移行到膈窩窿上面的部分。

心包

為包裹心臟及其大血管根部的密閉性纖維漿膜囊,可分為纖維性心包和漿膜性心包兩部分。

(1)纖維性心包 為堅韌的纖維結締組織膜。根據部位分四部分:①膈部:以纖維層與膈穿刺時穿經此部。②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前緣遮蓋,在胸中心鍵和一小部分肌質緊密相貼,胸骨下心包骨下部的左半及左側第4~6肋軟骨的胸骨端,直接與胸前壁相貼,此區域稱心包游離部(心包裸區)。在左側壁胸膜的肋胸膜和縱隔胸膜反折線距胸骨左緣的距離為:4、5肋間隙,成人約0.4~0.5cm,新生兒約0.5~0.7cm。所以,在心前區做心包穿刺時,常有傷及胸膜的可能,應予以注意。③外側部:被縱隔胸膜覆蓋,兩者之間有脯神經及心包膈血管通過。④后部:以疏松結締組織與食管、主動脈胸部(胸主動脈)相連。

(2)漿膜性心包 由漿膜構成,分臟、壁兩層。臟層緊貼心肌層,在大血管根部反折至纖維性心包的內面,形成壁層。臟、壁層相互移行形成密閉潛在腔隙稱心包腔。腔內有漿膜分泌的少量漿液,以減少心搏動時臟、壁層的摩擦。病理情況下,分泌屋增多,即心包腔積液。大量積液可壓迫心臟,心濁音界擴大,聽診時心音減弱。壁層心包在纖維性心包的胸肋部內面移行為脯部處,形成一隱窩,其深度為1~2cm,不被心臟所充滿,稱心包前下羹寸是心包積液游留處,為心包腔穿刺的適宜部位;

心包穿刺術操作的解剖學要點

部位選擇

常用穿刺部位有兩個。

(1)心前區穿刺點 于左側第5肋間隙,心濁音界左緣向內1~2cm處,沿第6肋上緣向內向后指向脊柱進針。此部位操作技術較胸骨下穿刺點的難度小,但不適于化膿性心包炎或滲出液體較少的心包炎穿刺。

(2)胸骨下穿刺點 取左側肋弓角作為胸骨下穿刺點,穿刺針與腹壁角度為30o~450,針刺向上、后、內,達心包腔底部;針頭邊進邊吸,至吸出液體時即停止前進。

體姿參考

多取坐位或半臥位。

穿經結構

(1)心前區穿刺點 皮膚、淺筋膜、深筋膜和胸大肌、肋間外韌帶、肋間內肌、胸內筋膜;纖維性心包及壁層心包,進入心包腔。進針深度成人約2~3cm。

(2)胸骨下穿刺點 皮膚、淺筋膜、深筋膜和腹直肌、脯肌胸肋部、脯筋膜、纖維性心包及壁層心包,進入心包腔。進針深度成人約3~5cm。

進針技術與失誤防范

(1)掌握好穿刺方向及進針深度。

(2)進針速度要慢,當有進入心包腔的感覺后即回抽有無液體,如未見液體,針頭亦無心臟搏動感時尚可緩緩邊進邊抽。若針頭有心臟搏動感應立即將針頭稍后退,換另一方向抽取,避免損傷心及心的血管。

(3)抽液速度宜緩慢,首次抽液量以100m1左右為宜,以后每次抽液300~500ml,避免抽液過多導致心急性擴張。助手應注意隨時夾閉膠管,防止空氣進入心包腔。

(4)術中密切觀察病人的脈搏、面色、心律、心率變化,如有虛脫等情況,應立即停止穿刺,將病人置于平臥位,并給予適當處理。

(5)術后靜臥,24小時內嚴密觀察脈搏、呼吸及血醫情況。心電圖或心電示波監護下進行心包棄刺。

此方法較為安全。用一根兩端帶銀夾的導線,連接在胸導聯和穿刺針上,接好地線,檢查機器確無漏電。穿刺中嚴密觀察心電圖變化,一旦出現ST段抬高或室性心律失常,表示針尖刺到心臟,應立即退針。穿刺部位、層次等同前。

操作方法

1.心包穿刺術

(1)患者一般取坐位或半臥位,暴露前胸、上腹部。仔細叩出心濁音界,選好穿刺點。選擇積液量多的位置,但應盡可能地使穿刺部位離心包最近,同時盡量遠離、避免損傷周圍臟器。必要時可由超聲心動圖來確定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。

(2)消毒局部皮膚,覆蓋消毒洞巾,在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。

(3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉,穿刺針在選定且局麻后的部位進針,具體方法為,①劍突下穿刺:在劍突與左肋弓夾角處進針,穿刺針與腹壁成30°~45°角,向上、向后并稍向左側進入心包腔后下部;②心尖部穿刺:在左側第5肋間或第6肋間濁音界內2cm左右的部位進針,沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進入心包腔;③超聲定位穿刺:沿超聲確定的部位、方向及深度進針。

(4)緩慢進針,待針鋒抵抗感突然消失時,提示穿刺針已進入心包腔,感到心臟搏動撞擊針尖時,應稍退針少許,以免劃傷心臟,同時固定針體;若達到測量的深度,仍無液體流出可退針至皮下,略改變穿刺方向后再試。

(5)進入心包腔后,助手將注射器接于橡皮管上,放開鉗夾處,緩慢抽液,當針管吸滿后,取下針管前,應先用止血鉗夾閉橡皮管,以防空氣進入。記錄抽液量,留標本送檢。如果使用的是套管針,在確認有心包積液流出后,一邊退出針芯,一邊送進套管。固定套管,接注射器,緩慢抽取積液。記錄抽液量,留標本送檢。

(6)抽液完畢,拔出針頭或套管,覆蓋消毒紗布,壓迫數分鐘,并以膠布固定。

2.持續引流

(1)心電、血壓監測。

(2)取半臥位30°,暴露前胸、上腹部。

(3)消毒劍突下皮膚,覆蓋消毒洞巾,在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。

(4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進針,穿刺針與腹壁成30°~45°角,向上、向后并稍向左側進入心包腔后下部;也可在超聲心動指導下確定穿刺針的方向和位置。

(5)沿穿刺針送入導絲,退針,尖刀切皮;可用擴皮器擴張穿刺部位皮膚及皮下組織,沿導絲送入心包引流管,退出導絲,觀察引流效果,必要時可適當調整導管的位置,保證引流通暢。

(6)封針固定,接引流袋,緩慢引流。

(7)覆蓋消毒紗布,壓迫數分鐘,并以膠布固定。

注意事項

1、抽液過程中應注意隨時夾閉膠管,以免空氣進入心包腔內。抽液速度宜緩慢,首次抽液量以100ml左右為妥,以后每次抽300-500ml,以免抽液過多導致心臟急性擴張。如為血性積液,應先抽出3-5ml,如放置5-10min不凝固再行抽液。

2、手術過程中應經常詢問并觀察患者的表現,助手應注意脈搏變化,以便及早發現異常,及時處理。

3、術后靜臥,測脈搏、血壓每300min 1次,共4次,以后24h內每2-4h測量1次。

心包穿刺術

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