心肺復甦指南2010版本﹣盧正烽醫生

心肺復甦﹣盧正烽醫生

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前言

心肺復甦術（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）並非單一的技術，它包含了一系列的評估及行動。近來，我們更瞭解到心跳停止並非單一的問題，因此，心肺復甦術的步驟可能需要根據不同的心跳停止之病因而有所變通，這項議題在研究者之間引起了很大的思辯，然而，爭辯只終歸到一句話：「如何使更多民眾及醫護人員學會心肺復甦術並成功的運用這項技巧？」而搭配海姆立克急救法即為基本救命術。

流行病學

在美國，急性心跳停止是重要的死因之一，到院前死亡的確切數目，雖然不同的研究間數據差異不小，美國疾病管制局估計每年約有33萬人在到院前及急診室因冠心病而死亡，這其中有25萬人無法活著到達醫院。在北美洲，急性心跳停止的年發生率為每0.55/1000人。

心跳停止及生存之鏈

大多數心跳停止的患者，其心臟會在某個時間點，出現心室纖維顫動。心室纖維顫動有一些進程，倘若去顫術能在患者倒下之五分鐘內實行，則整體急救將有最大的成功率。正因為大部份的突發狀況並不允許五分鐘內保證一定有醫護人員到達患者身邊，因此，要達到最大的生存率，只能仰賴

• 一般大眾對心肺復甦術的熟稔
• 社區內隨手可得的自動體外心臟去顫器。在機場、客機、賭場及醫院裡，已經證明了結合上述二者可得到特別高的救活率。

心肺復甦術不管是在電擊前或電擊後，都扮演著很重要的角色。當心室纖維顫動造成的急性心跳停止發生，若心肺復甦術能在第一時間施行，則患者的生存機會將提高二至三倍，在此情況下，心肺復甦術必須一直持續到自動體外去顫器或手動去顫器的到來。倘若患者歷經了五分鐘左右的心室纖維顫動而沒有接受任何處置，則先行短暫的心肺復甦術（將血液推到大腦及心臟）再實行去顫的手段，已知可比直接施行去顫術，得到更好的成果。而電擊完後立即再行心肺復甦術（不要浪費時間檢查患者），也是一樣重要的，因大部分的患者在電擊後都呈現心跳停止或無脈搏電流活動，而心肺復甦可能將上述情形轉換成灌流性心律。

並非所有的死亡都是來自急性心搏停止及心室纖維顫動。有未知比例的患者，其猝倒的病因是窒息，比如溺水或藥物中毒。而在兒童，窒息則是佔最大部份急性心跳停止的病因（在成人，最大的病因為心室纖維顫動），約5至15%才是來自心室纖維顫動。在動物的實驗上，證實了在窒息時，最好的急救成果，來自於壓胸及換氣，然而，即使沒有人工呼吸，光是胸部按壓，也比什麼都不做，還來得成效高。

心肺復甦術

自2010年起，基本救命術的程序被大幅簡化，過去是先實行A步驟保持呼吸暢通，接著B步驟是人工呼吸，再來是C步驟胸部按壓，但是新版改為先實行C步驟胸部按壓，再實行A步驟保持呼吸暢通，接著B步驟是人工呼吸。目前正確口訣為：叫、叫、C、A、B。 一般情況每次按壓只是1/3的正常心輸出量。

簡單化[編輯]

根據2005年頒布的臨床指引，基本救命術的程序被簡化了，主要是為減少在嬰兒、小孩及成年患者上的步驟及技術差異，這些簡化，有許多是特別為了一般無醫療背景的民眾所設想的。這其中有一項全新的建議：除了新生兒外，面對所有的嬰兒、兒童及成年患者，當急救者只有一人時，壓胸及換氣次數的比率一律為30:2（舊的建議為15:2）。

非專業與專業施救者之心肺復甦術之不同

心肺復甦術的技術，會根據施救者是否具有醫療專業背景，而有不同的建議，其建議如下：

• 非專業性施救者給予無反應之患者兩次急救換氣後，應立即施行壓胸及換氣。意即，當一般民眾遇到無反應的患者時，他們不需要去學習評估脈搏或循環徵象。
• 非專業性施救者不再學習單獨施予急救換氣而無壓胸的相關技巧。
• 若只有一名急救員在場時，急救步驟應該根據患者最可能的病因而有所變化
  • 當一個人突然倒下，不論那個人的年齡為何，在場的單獨的急救員應立即打電話給緊急醫療系統並取得自動體外去顫器（若在場隨手可得），之後應立即施行心肺復甦術及使用自動體外去顫器。
  • 當一個人可能因窒息性心搏停止（如溺水）而無任何反應時，不論那個人的年齡為何，在場的單獨的急救員應先給予五輪（約兩分鐘）的心肺復甦術，再離開患者去打電話給緊急醫療系統並取得自動體外去顫器，接著再回來繼續施行心肺復甦術，並使用自動體外去顫器。
• 面對一個無反應無呼吸的患者，急救員應在施予兩次急救換氣後試著去感覺脈搏，此動作不能超過十秒鐘。若急救員無法在十秒鐘內判定眼前的病患是否有脈搏，此時應當立即開始週期性的壓胸及換氣。
• 當一個人呼吸停止但有灌流性心律（即有脈搏）時，急救員應施予急救換氣（不做壓胸），建議速率在成年患者為每分鐘10至12次，嬰兒及兒童患者為每分鐘12至20次。
• 若患者沒有被建立進級的呼吸道（如氣管內插管、硬彎式喉頭罩氣管插管組、食道氣管組合管），則醫護人員應施予週期性的壓胸及換氣。一旦進級的呼吸道已建立（表示在場應有兩名以上的醫護人員），則無論是嬰兒、兒童或成年患者，則兩名醫護人員不再「周期性」地給予壓胸及停止壓胸去換氣。此時，壓胸的急救者應不間斷地給予每分鐘一百下的壓胸，提供換氣的急救者應每分鐘給予8至10次的換氣，並注意避免換氣次數過多的情況發生。兩名施救者應以兩分鐘為間隔，輪番交換，以避免壓胸者因疲勞而導致壓胸的品質及速率下降。若在場有多名的急救員，則每個人應輪番執行壓胸的動作，每次兩分鐘。換手的動作要快（最好在五秒內），以確保壓胸被打斷的情況能減到到最小。

年紀的分野

小孩及大人的心跳停止的病因相異，因此，針對嬰兒及兒童的急救步驟的建議，勢必得和針對成年人者，有所不同。然而，沒有單一的解剖性或生理性的特徵可以分辨小孩及大人，也沒有科學證據能定出一個特定的年紀以適用成人之步驟，因此，現行對年紀的分野，純為考量實用性及便於學習。

對新生兒患者建議的心肺復甦術，適用於剛出生者，直到其離開醫院為止。嬰兒心肺復甦術的臨床指引，適用於年紀不到一歲的患者。

針對非專業性施救者的兒童心肺復甦術，適用於年紀約在一至八歲的病患；而針對非專業性施救者的成人心肺復甦術，則適用於年約八歲以後的患者。為了使非專業性施救者能減少學習的負擔，這項年齡的建議和兩千年頒佈的指引是相同的。

針對醫護人員的兒童心肺復甦術，適用於年紀在一歲至青春期初（約十二至十四歲），界定的方法是判別第二性徵的存在與否。醫院（尤其是兒童醫院）或兒童加護病房可以選擇將兒童心臟救命術的適用對象套到全部的兒科患者（一般上至十六到十八歲），而非以青春期與否來判斷施行成人心臟救命術或兒童心臟救命術。

對小孩使用自動體外去顫器及去顫術

在醫院外，當一個兒童被發現時已經呈現心跳停止的狀態，則不管是非專業性施救者或醫護人員，都應先給予五輪的（約兩分鐘）的心肺復甦術，之後才接上自動體外去顫器。之前有提到，大部份發生在兒童的心跳停止，病因並非心室纖維顫動，若是立即接上並執行自動體外去顫器（需要停止一切動作以分析心律），將延遲急救換氣及壓胸的時機，而兒童正是最有可能受益於壓胸及換氣的族群。

若醫護人員目睹 兒童突然倒下，則該醫護人員應以最快的速度，使用自動體外去顫器。

針對小於一歲的嬰兒能否使用自動體外去顫器的議題，目前沒有明確贊成或反對的建議。

面對一歲到八歲的兒童，若可行的話，急救員應使用兒科專用減輕電流量的去顫裝置，這類針對兒科病人設計的減少電流量之裝置，其適用年齡最大可至八歲（約25公斤重或約127公分高），傳統的自動體外去顫器則適用於八歲以上的小孩（重25公斤以上或高127公分以上）及成年人。而兒科專用的去顫裝置則不該使用在八歲以上的患者，因這類裝置所提供的電流量，對較大的孩童、青少年或成年人來說，是不足的。

在醫院裡的急救，急救員應立即施行心肺復甦術，並在第一時間使用自動體外去顫器或手動去顫器。使用手動去顫器時，首次電擊使用每公斤體重兩焦耳的能量，而接續的電擊使用每公斤體重四焦耳的能量。

行動順序

若在發生心跳停止的現場，有多人在場，則許多事可同時進行。一或多名受過訓練的急救員，應待在現場以立即施行心肺復甦術，同時請旁觀者打電話給緊急醫療系統並取得自動體外去顫器（若有的話），如果只有一名急救員在場，則行動順序如下所述（更詳盡的細節，可參照成人基本救命術、去顫術及兒童基本救命術）：

針對無反應的成年患者，非專業性施救者的行動如下：

• 若只有一位急救者，應先打電話給緊急醫療系統並取得自動體外去顫器（若有的話），急救員應立即回到患者身邊並開始心肺復甦術及使用自動體外去顫器（若情況許可）。
• 非專業性施救者應先打開呼吸道並檢視是否有正常呼吸，若無正常呼吸，則給予兩口急救換氣。
• 在急救換氣後，急救員應立即開始交替性地三十下壓胸及兩次換氣，並在情況許可時，儘速使用自動體外去顫器。

針對無反應的嬰兒或孩童，非專業性施救者的行動如下：

• 急救員先打開呼吸道並檢查有無呼吸，若沒有呼吸，則給予兩口急救換氣，換氣的量則是剛好足以目睹胸部鼓起。
• 急救員接著應施行五輪（每輪含三十下壓胸及兩次換氣）的心肺復甦術（歷時約兩分鐘），之後才離開現現以致電緊急醫療系統並取得自動體外去顫器（若有的話）。先施行心肺復甦術的理由，在於窒息性心跳停止（包括原發性呼吸停止）較常發生在兒童族群，而兒童也比較能從先行的心肺復甦術受益。

一般而言，對醫護人員建議的急救程序和針對非專業性急救員者大致相同，除了以下數點：

• 若只有一名醫護人員在場且目睹了患者突然倒下，則無論患者的年齡為何，急救員應先確認患者無反應，之後打電話給緊急醫療系統並取得自動體外去顫器（若有的話），再回來施行心肺復甦術及使用自動體外去顫器。心律不整是造成突然倒下的最多數原因，而這類心律不整，有可能是需要靠電擊才能救治。
• 若只有一名醫護人員在場，而現場患者很可能是遭受了窒息性原因造成的心跳停止（如溺水），則急救員應先施行五輪（約兩分鐘）的心肺復甦術（三十下壓胸及兩次換氣），之後才離開患者去打電話給緊急醫療系統。
• 如前所述，醫護人員會使用一些非專業性急救員不會學到的技巧。

檢查呼吸及急救換氣

意識的判斷

通過輕輕拍受者肩部查意識是否存在，並迅速判斷其有無呼吸、心跳、大血管搏動等。

檢查呼吸

當非專業性急救員在檢查一個無反應成年人的呼吸時，所該判斷的是正常的呼吸，這項原則應可幫助非專業性急救者去分辨患者是否有呼吸（表示不需要心肺復甦術）或是有臨終喘息（表示患者有可能已經心跳停止並需要心肺復甦術）。當非專業性急救員在檢查嬰兒或兒童的呼吸時，應該判斷的是呼吸的有無，因嬰兒及孩童常會有不正常的呼吸型式，但卻是合適的。

醫護人員應檢查成年患者是否有適當的呼吸，某些病患的呼吸會有不足，而需要額外施予換氣。針對嬰兒及兒童的換氣評估，則要參照兒童心臟救命術。

急救呼氣

每一口急救呼吸要持續一秒鐘，並使患者胸部產生可視的起伏，其它建議如下：

• 醫護人員應特別注重對嬰兒或兒童患者提供有效的換氣，因為窒息性心跳停止比突發性心跳停止更常發生在小孩身上。要確保有效的急救呼氣，必要時需再次打開呼吸道並重新嘗試換氣，急救員可能需要試很多次，以提供兩次有效的呼氣。
• 當醫護人員對有脈搏的患者提供急救呼氣而無壓胸時，對嬰兒及兒童的速率是每分鐘12到20次，對成年患者的速率是每分鐘10到12次。
• 如前所述，在兩名急救員的心肺復甦術中，當進級的呼吸道建立後（如氣管內插管、硬彎式喉頭罩氣管插管組、食道氣管組合管），壓胸者應不停地給予每分鐘一百下的胸部按壓，不因換氣動作而有所停頓；而負責換氣的急救員，則予每分鐘8到10次的換氣。

並發症狀

按壓時可能會導致的並發症有:胸骨骨折、肋骨骨折、血心包、心包積液、張力性氣胸、胸腔積血等，請在復甦後關注復甦過程中有否導致並發症狀出現。

胸部按壓

針對嬰兒及兒童，不管是非專業性急救員或醫護人員，按壓部位：一手掌根部壓於胸骨體於劍突上5CM左右，另一手按於此手，例如，直接按壓胸骨如為右手，請將左手按壓於右上背上，令右手各手指離開受壓人胸壁，雙臂不可彎曲，應當繃直雙臂，以肩部或上半身力量下壓，目前建議按壓幅度要到達3CM~5CM。小兒下壓幅度約2.5CM。針對所有的患者，施救者應用力壓、快速壓（速率每分鐘一百下），並在每一下按壓間，讓胸部回復至原本的形狀，並且將壓胸的中斷減到最小的程度。

因為兒童的體形差異性大，急救員不一定只能用一隻手對所有的兒童施行壓胸。急救員可根據情況，使用一隻或兩隻手（如同針對成人），按壓兒童胸部至三分之一到二分之一深。

非專業性施救者應對所有患者（嬰兒、兒童及成年人）探用30:2的壓胸-換氣比。醫護人員使用30:2壓胸換氣比的時機，在：1.現場只有一名醫護人員、2.所有情況的成人心肺復甦術；醫護人員使用15:2壓胸換氣比的時機，在嬰兒及兒童患者且現場有兩名急救員時。

嬰兒

• 非專業性施救者及醫護人員應在嬰兒乳頭連線下緣（胸骨的下半部）實行胸部按壓。
• 非專業性施救者使用兩根指頭按壓嬰兒胸部，並使用30:2的壓胸-換氣比。
• 單獨一名醫護人員，應使用兩根指頭按壓嬰兒胸部。
• 有兩名醫護人員時，在進級呼道未被建立前，應使用15:2的壓胸-換氣比，執行壓胸的醫護人員，若情況許可，請使用

兒童

成人

• 單人施救 — 以2:30 的比率同時進行人工呼吸及體外心臟壓法，即在溺者胸部施壓 30次，然後再深吹氣2次，由於灌氣時必須暫停施壓，因此連續30次的施壓時須以每分鐘80次較快速進行，以取得每分鐘施壓60次之實際效果 (2:30)

• 雙人施救 — 由於體外心臟壓法須與人工呼吸配合施行，因此最好有兩名施救人員，其中一名在溺者身旁施行體外心臟壓法，另一名則留在溺者頭部側，使其頭部後仰，並繼續灌氣入肺部, 運用兩人拯救法時，心外壓速率為每分鐘60次，如不停的進行，則可保持足夠的血液流動量及血壓, 並使血液流回心臟, 此心外壓速率非常實用既可避免疲勞，又方便以每秒鐘壓一次來計算時間，並可在不中斷按壓進行下，每壓5次，深吹灌氣一次，以達到最適當的灌氣及血液循環比率 (1:5)

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