臨床資料
患者，黎巴嫩籍，男，28歲。因反復胸痛1月余，加重幷呼吸困難1周入院。既往體健。發病前1周有疑似上感症狀，近1周同時出現發熱，T：38-39℃，伴心悸、盜汗、全身疲倦不適，但無咳嗽、咯痰、體重减輕、咯血、關節痛等。入院查體，PR：100bpm，BP：118/72mmHg，RR：20bpm，T：38.4℃。發育良好，全身無黃染、出血點，未及淋巴結腫大，無頸靜脉怒張、脉壓差縮窄、奇脉。雙肺呼吸音清，未及幹濕性囉音。心界左側擴大，HR 100次／分，律齊，未及病理性雜音，胸骨左緣2/3-3/4肋間可及心包摩擦音。雙下肢不腫。腹部和神經系統檢查無特殊。心電圖大致正常。胸片提示心影向兩側擴大，但雙肺野未見實質性病變。胸部CT檢查發現中量心包積液、雙側少量胸腔積液，未見雙肺占位性病變及淋巴結增大。超聲心動圖提示中-大量心包積液，EF值70％，心內結構正常。實驗室檢查結果如下。WBC：12×109/l(NEU 0.625)，血小板、淋巴細胞、血色素正常，ESR：77-85 mm/h，電解質、肝腎和甲狀腺功能正常，CRP：221mg/l，HIV (-)，PTC-Q、ASO、類風濕因子正常，血培養、痰培養(-)，痰找抗酸杆菌(-)，cTnT <0.01ng/ml，PPD皮試(-)，NT-proBNP 94ng/ml，CEA和AFP水平不高，ds-DNA(-)，ANA(-)。入院當時即嘗試在超聲引導下行心包穿刺，但因積液局限于心包後部，故多次穿刺未能成功。後予左氧氟沙星靜滴1周，同時予對症處理。期間，患者反復發熱，T：38-39.5℃。其他症狀無减輕。復查超聲心動圖仍提示中-大量心包積液。其後停止抗感染，予西樂葆(celecoxib)0.2 bid口服3天。患者症狀明顯减輕，熱退，心包摩擦音較前增强，範圍擴大。復查超聲心動圖提示少-中量心包積液。考慮急性特發性心包炎可能性大，隨後改用布洛芬（Ibuprofen）600mg tid和秋水仙碱 0.5mg bid (負荷劑量1mg bid)口服，輔以護胃處理。1周後復查超聲心動圖未提示明顯心包積液，復查ESR：30 mm/h, CRP：10.5mg/l，患者無明顯不適，心包摩擦音基本消失，予帶藥出院。布洛芬和秋水仙碱劑量不變。1月後隨訪，無特殊不適，再次復查超聲心動圖未提示心包積液，復查ESR：2.5 mm/h, CRP：3mg/l。目前，布洛芬减至400mg tid（逐漸减量）。秋水仙碱量不變，計劃共用3個月左右。
討論
特發性心包炎是一種漿液纖維蛋白性心包炎，病因不明，有研究者認爲可能與病毒感染導致的變態反應有關[1]。其預後相對良好，但易反復發作。患者起病前多有上呼吸道感染史，胸痛明顯，早期即可出現心包摩擦音。約l／4患者可累及胸膜，出現小到中量胸腔積液。患者往往出現外周血白細胞增多和血沉增快等，心電圖可有典型的ST段改變。
以往國內心包炎的報道多以結核性爲主，但特發性心包炎發病率有不斷升高趨勢，居心包積液病因的第二位，約占12.6％[2]。在西方社會，特發性心包炎發病率遠較其他病因的心包炎高，約占散發性個案90％[3]。一些研究者的薈萃分析也驗證了這一點[4]。澳門是一個國際性大都會，特發性心包炎的發病率可能更接近西方，臨床工作者在實踐中更不容忽視其存在。
本例在診斷上存在如下特點：1，心包積液因位置特殊無法抽出，不能儘快明確診斷和减輕症狀；2，患者炎症指標异常升高，但自身免疫性等指標正常，且無相關病原體感染證據，無腫瘤相關證據；3，常規抗感染治療無效。在困惑之際，我們考慮過抗癆治療和抗炎治療，但何者爲先曾難以定奪。患者雖不能排除結核性心包炎，但臨床上無結核感染證據，實行試驗性抗癆治療，一來觀察周期很長且難以貿然停藥；二來藥物副作用大，倘若患者確無結核感染，則症狀將持續無减輕，最終加重痛苦幷延誤病情。故我們選擇予患者COX-2特异性抑制劑西樂葆口服以緩解症狀幷密切觀察病情。患者僅僅用藥3天即出現明顯症狀緩解，超聲心動圖顯示積液較前减少。我們嘗試用試驗性抗炎治療。因爲該方式不但可以迅速緩解患者症狀、增强其治療信心，而且副作用相對較少。即使無效，也可以較快轉換其他手段，觀察周期不長，不會明顯延誤治療時間。于是我們迅速調整方案，嚴格按照ESC關于心包炎的診治指南[5]實施正規抗炎治療，停用西樂葆。
治療上，我們有阿司匹林、吲哚美辛、糖皮質激素和布洛芬等選擇[5]。鑒于糖皮質激素長期使用副作用大而多，且多用于結締組織病和尿毒癥心包炎[5]，而吲哚美辛會導致冠脉血流緩慢[6]，故未首選。阿司匹林對胃腸道的副作用較大，且患者爲青年男性（無冠心病危險因素），我們仍不選用。最終，布洛芬成爲首選。近年來，相關研究證實秋水仙碱能减少特發性心包炎復發率[7]。因此，我們同時予秋水仙碱口服。患者病情迅速好轉且隨訪3個月未出現反復。
從處理該病例中，我們有如下體會：1，臨床醫師需重視特發性心包炎的存在，應對其有充分的認識；2，明確診療程序，針對患者特殊情况予以試驗性治療，但不能拘泥于舊經驗（流程圖如下所示）；3，嚴格按照指南進行規範用藥，保證治療效果；4，在多種選擇面前依照實際情况進行優化選擇。
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