心包穿刺術
心包穿刺操作簡便迅速，既能確定診斷，又可迅速緩解心臟壓塞，減輕癥狀，是有效的診斷及治療措施。但由于化膿性心包炎膿液黏稠，膿性物質易積聚在心包腔內，單獨心包穿刺治療，難于治愈。因此經心包穿刺抽膿，明確診斷后，應立即行心包造口引流。心包穿刺的途徑有：①劍突下心包穿刺；②胸骨旁心包穿刺。
心包穿刺術是借助穿刺針直接刺入心包腔的診療技術。其目的是：
（1）引流心包腔內積液，降低心包腔內壓，是急性心包壤塞癥的急救措施。
（2）通過穿刺抽取心包積液，作生化測定，涂片尋找細茵和病理細胞、作結核桿菌或其他細茵培養，以鑒別診斷各種性質的心包疾病。
（3）通過心包穿刺，注射抗生素等藥物、進行洽療。
臨床意義
（1）可明確心包積液的性質，協助診斷。
（2）通過穿刺抽液，減輕對心臟的壓迫，起到姑息治療的作用。
（3）心包內注射化療藥物，直接治療腫瘤。
適應癥
心包穿刺術常用于確定積液的性質（滲出性或漏出性）及病原，并可向心包內注入藥物。有心包填塞征時可穿刺放液以緩解癥狀。心包穿刺術適用于：
1.大量心包積液出現心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀。
2.抽取心包積液協助診斷，確定病因。
3.心包腔內給藥治療。
禁忌證
1.出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。
2.擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。
3.不能很好配合手術操作的患者。
用品及準備
1.藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。
2.器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續心包液引流則需要準備：穿刺針、導絲、尖刀、擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個、紗布等。
3.心臟監護儀、除顫器。
4.術前行超聲心動圖檢查協助確定部位、進針方向與深度。同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度。
5.開放靜脈通路。
6.向患者及家屬說明手術目的及方法，解除緊張情緒。
7.簽署手術知情同意書。
心包穿刺術應用解剖學基礎
體表標志
（1）胸骨 位于胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、體、劍突三部分組成。胸骨柄與胸骨體相接處，形成一個稍向前突的鈍角，稱胸骨角，兩側接第二對肋軟骨，是胸前壁計數肋骨數目的體表標志。
（2）胸骨下角 即兩側肋弓在正中線相交形成向下開放的夾角，約700～900，角內夾有劍突。
心臟和心包的體表投影
（略）
心臟相對濁音界
叩診可以確定心臟的絕對和相對濁音界。正常人的心右界幾乎與胸骨右緣相合，但在第4肋間處可在胸骨右緣之外;心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣相合，向下則逐漸左移形成向外凸起的弧形。。
心前區層次
心前區厚薄個體差異不大，由淺人深分5層;
（1）皮膚和淺筋膜 （見胸腔穿刺術）
（2）深筋膜和肌層 胸前壁胸骨兩樹有腦大肌的起點。
（3）肋間組織 胸前壁胸骨兩側的肋間隙內有肋間外韌帶、肋間內肌、1～6肋間血管的終支、2～6肋間神經的前皮支。
①肋間外韌帶，肋間外肌從后方的肋結節向前達肋與肋軟骨交界處，再向前移行為腱膜，直達胸骨側緣，此腱膜稱肋間外韌帶。
②肋間內肌:位于肋間外韌帶的深面，自胸骨側緣起向后達肋角。
③1～6肋間血管的終支:較細小，在胸骨外側緣淺出至淺筋膜。
④2～66肋間神經的前皮支:肋間神經于肋間隙前端近胸骨處，橫越胸廓內動脈的前方穿肋間內肌、肋間外韌帶及胸大肌，達淺筋膜內，末梢成為前皮支，分布于相應肋間隙前端的胸前皮膚。所以，局部浸潤可達麻醉目的。
（4）胸內筋膜 胸內筋膜各處厚薄不一，緊貼胸骨、肋軟骨后面的部分比較發達，向下覆于脯窩窿的上面，改名為脯筋膜。胸廓內動脈和兩條伴行靜脈位于上位6個肋軟骨、肋間內肌內面的胸內筋膜內，并在胸骨外側1～2cm處，垂直下降至腹直肌鞘，改名為腹壁上動脈。
胸骨下穿刺點層次
（1）皮膚和淺筋膜 （見腹腔穿刺術）
（2）腹直肌
（3）膈肌 位于胸、腹腔之間，為一扁平的膜狀肌，呈彎窿狀，起于胸廓下口，周圍為肌質，肌纖維走向中央移行為中心健。起始部分為胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺時穿經胸骨部。
（4）膈筋膜 胸內筋膜移行到膈窩窿上面的部分。
心包
為包裹心臟及其大血管根部的密閉性纖維漿膜囊，可分為纖維性心包和漿膜性心包兩部分。
（1）纖維性心包 為堅韌的纖維結締組織膜。根據部位分四部分:①膈部:以纖維層與膈穿刺時穿經此部。②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前緣遮蓋，在胸中心鍵和一小部分肌質緊密相貼，胸骨下心包骨下部的左半及左側第4～6肋軟骨的胸骨端，直接與胸前壁相貼，此區域稱心包游離部（心包裸區）。在左側壁胸膜的肋胸膜和縱隔胸膜反折線距胸骨左緣的距離為:4、5肋間隙，成人約0.4～0.5cm，新生兒約0.5～0.7cm。所以，在心前區做心包穿刺時，常有傷及胸膜的可能，應予以注意。③外側部:被縱隔胸膜覆蓋，兩者之間有脯神經及心包膈血管通過。④后部:以疏松結締組織與食管、主動脈胸部（胸主動脈）相連。
（2）漿膜性心包 由漿膜構成，分臟、壁兩層。臟層緊貼心肌層，在大血管根部反折至纖維性心包的內面，形成壁層。臟、壁層相互移行形成密閉潛在腔隙稱心包腔。腔內有漿膜分泌的少量漿液，以減少心搏動時臟、壁層的摩擦。病理情況下，分泌屋增多，即心包腔積液。大量積液可壓迫心臟，心濁音界擴大，聽診時心音減弱。壁層心包在纖維性心包的胸肋部內面移行為脯部處，形成一隱窩，其深度為1～2cm，不被心臟所充滿，稱心包前下羹寸是心包積液游留處，為心包腔穿刺的適宜部位;
心包穿刺術操作的解剖學要點
部位選擇
常用穿刺部位有兩個。
（1）心前區穿刺點 于左側第5肋間隙，心濁音界左緣向內1～2cm處，沿第6肋上緣向內向后指向脊柱進針。此部位操作技術較胸骨下穿刺點的難度小，但不適于化膿性心包炎或滲出液體較少的心包炎穿刺。
（2）胸骨下穿刺點 取左側肋弓角作為胸骨下穿刺點，穿刺針與腹壁角度為30o～450，針刺向上、后、內，達心包腔底部;針頭邊進邊吸，至吸出液體時即停止前進。
體姿參考
多取坐位或半臥位。
穿經結構
（1）心前區穿刺點 皮膚、淺筋膜、深筋膜和胸大肌、肋間外韌帶、肋間內肌、胸內筋膜;纖維性心包及壁層心包，進入心包腔。進針深度成人約2～3cm。
（2）胸骨下穿刺點 皮膚、淺筋膜、深筋膜和腹直肌、脯肌胸肋部、脯筋膜、纖維性心包及壁層心包，進入心包腔。進針深度成人約3～5cm。
進針技術與失誤防范
（1）掌握好穿刺方向及進針深度。
（2）進針速度要慢，當有進入心包腔的感覺后即回抽有無液體，如未見液體，針頭亦無心臟搏動感時尚可緩緩邊進邊抽。若針頭有心臟搏動感應立即將針頭稍后退，換另一方向抽取，避免損傷心及心的血管。
（3）抽液速度宜緩慢，首次抽液量以100m1左右為宜，以后每次抽液300～500ml，避免抽液過多導致心急性擴張。助手應注意隨時夾閉膠管，防止空氣進入心包腔。
（4）術中密切觀察病人的脈搏、面色、心律、心率變化，如有虛脫等情況，應立即停止穿刺，將病人置于平臥位，并給予適當處理。
（5）術后靜臥，24小時內嚴密觀察脈搏、呼吸及血醫情況。心電圖或心電示波監護下進行心包棄刺。
此方法較為安全。用一根兩端帶銀夾的導線，連接在胸導聯和穿刺針上，接好地線，檢查機器確無漏電。穿刺中嚴密觀察心電圖變化，一旦出現ST段抬高或室性心律失常，表示針尖刺到心臟，應立即退針。穿刺部位、層次等同前。
操作方法
1.心包穿刺術
（1）患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細叩出心濁音界，選好穿刺點。選擇積液量多的位置，但應盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠離、避免損傷周圍臟器。必要時可由超聲心動圖來確定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。
（2）消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。
（3）將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進針，具體方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30°～45°角，向上、向后并稍向左側進入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左側第5肋間或第6肋間濁音界內2cm左右的部位進針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進入心包腔；③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進針。
（4）緩慢進針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。
（5）進入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當針管吸滿后，取下針管前，應先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進入。記錄抽液量，留標本送檢。如果使用的是套管針，在確認有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標本送檢。
（6）抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數分鐘，并以膠布固定。
2.持續引流
（1）心電、血壓監測。
（2）取半臥位30°，暴露前胸、上腹部。
（3）消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。
（4）一般選用劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30°～45°角，向上、向后并稍向左側進入心包腔后下部；也可在超聲心動指導下確定穿刺針的方向和位置。
（5）沿穿刺針送入導絲，退針，尖刀切皮；可用擴皮器擴張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導絲送入心包引流管，退出導絲，觀察引流效果，必要時可適當調整導管的位置，保證引流通暢。
（6）封針固定，接引流袋，緩慢引流。
（7）覆蓋消毒紗布，壓迫數分鐘，并以膠布固定。
注意事項
1、抽液過程中應注意隨時夾閉膠管，以免空氣進入心包腔內。抽液速度宜緩慢，首次抽液量以100ml左右為妥，以后每次抽300-500ml，以免抽液過多導致心臟急性擴張。如為血性積液，應先抽出3-5ml，如放置5-10min不凝固再行抽液。
2、手術過程中應經常詢問并觀察患者的表現，助手應注意脈搏變化，以便及早發現異常，及時處理。
3、術后靜臥，測脈搏、血壓每300min 1次，共4次，以后24h內每2-4h測量1次。
講稿下載：心包穿刺術
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