干預犯罪血管，還是完全血運重建？

干預犯罪血管，還是完全血運重建？—-急性ST段抬高性心肌梗死合併多支血管病變的血運重建新認識

陳菡子

冠心病是全球人口的頭號殺手，每年約超過700萬人死于冠心病，佔全球總死亡的12.8%。
急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）作為冠心病中最嚴重的臨床類型，佔急性心肌梗死的25-40%，每百萬人口每年新發病例為66例。近幾年隨著再灌注治療、急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）及冠心病二級預防治療水平的進步，STEMI致死率有所下降，但其住院病人死亡率仍高達6-14%， 1年死亡率亦達7-18%。
STEMI治療策略為儘早進行再灌注治療，直接PCI是公認的最安全、有效的恢復心肌再灌注的手段，旨在及時開通梗死相關血管血管，最大程度挽救瀕死心肌。然而，40-65%的STEMI患者同時存在有臨床意義的多支血管病變，此部分患者1年死亡率為單支血管病變的2倍，對於該類患者，單純開通梗死相關血管（IRA-PCI ）是否即能達到再灌注目的；與同時對多支血管完全血運重建（MV-PCI）相比，孰能獲益更多？
APEX-AMI、HORIZONS-AMI等研究以及包括4個前瞻性及14個回顧性研究在內的Meta分析結果表明，對於STEMI直接PCI患者，MV-PCI在無論在術後短期或是長期隨訪，其支架內血栓、再發心肌梗死、靶病變再次血運重建的發生率均高於IRA-PCI，並且其全因死亡率、腦卒中發生率也有所增加。如APEX-AMI研究表明STEMI時行MV-PCI患者90天病死率、慢性心力衰竭、休克發生率顯著高於單純行IRA-PCI患者（12.5%​​比5.5%，P<0.01）[1]（圖1）。多因素分析顯示，多支血管同時進行PCI是主要心臟不良事件（MACE事件）的獨立危險因素。其理論依據主要為急性心梗時機體內促栓與炎症環境因素增加，增加支架內血栓的發生風險；同時伴隨冠脈痙攣等因素，可能導致非罪犯病變狹窄程度被高估；而且多支血管介入需要更長的手術時間，更多的射線暴露，更大的造影劑用量，增加了造影劑腎病的發生。此外，非罪犯病變未必具有缺血意義，是否有進一步干預的需要尚待商榷。
因此，歐洲及美國指南建議，對於STEMI患者直接PCI時應干預罪犯血管，不建議對非罪犯血管進行干預，除非患者出現血流動力學不穩定、心源性休克等，伴有非罪犯血管存在≥90%嚴重狹窄病變或造影顯示血栓或斑塊破裂等提示斑塊不穩定情況，或者在罪犯血管已開通後患者仍有持續缺血性胸痛情況，方可進行非罪犯血管的介入治療。但其來源多為觀察性研究及非隨機對照試驗結果，在患者的年齡、術前TIMI血流分級、左室功能等選擇存在偏倚，對非罪犯病變的性質和血流情況也未能進行探討，其結果並不能完全令人信服。
與之相反，目前也有多項研究驗證對STEMI患者直接PCI時施行MV-PCI是必需的，也是安全有效的。其機制​​包括急性心梗時炎症狀態導致的斑塊不穩定並不局限於罪犯病變，非罪犯斑塊可引發再次缺血事件，而完全血運重建預防了其完全閉塞的可能；具有意義的狹窄病變的解除，可最大程度增加心肌灌注，維持電生理穩定性，從而改善心功能、減少持續性心律失常的發生率、改善血流動力學；再者隨著藥物洗脫支架、新型抗血小板藥物及GP IIb/IIIa受體拮抗劑的應用，也避免了急性支架內血栓等並發症的發生；此外患者也可免卻二次住院及手術。一些單中心研究及回顧性分析顯示MV-PCI較IRA-PCI有更低的MACE事件發生率，可明顯降低院內病死率，縮短住院天數。 PRAMI多中心隨機對照研究結果證實，在長達23個月的臨床隨訪中，對於STEMI合併多支血管病變（非罪犯血管狹窄率>50%）患者，即刻MV-PCI比IRA-PCI可減少高達2/3的心源性死亡、非致死性心梗、難治性心絞痛的發生（9%比23%，HR 0.35，P<0.001），並在非心源性死亡、再次血運重建等次級終點上也有明顯優勢[2]（圖2）。而出現手術相關性腦卒中、出血、造影劑腎病等並發症的發生率二者均無明顯差異。但該研究仍無法闡明即刻MV-PCI及階段MV-PCI何者更具優勢。而目前也有不少研究表明階段性MV-PCI對於STEMI伴多支血管病變患者來說是一個較優的血運重建策略。
綜上，目前STEMI患者伴有多支血管病變的最佳治療策略尚未達成共識，其進行完全血運重建的時機、條件仍是目前值得繼續探討的問題。 PCI術中結合心電圖及冠脈造影結果綜合評估，如果造影提示非罪犯斑塊不穩定徵象，同時不伴有嚴重鈣化、開口病變、慢性完全閉塞性病變等可導致介入成功率降低及風險增加的複雜情況，可行MV-PCI治療。必要時採用冠脈血流儲備分數（FFR）協助判斷非罪犯血管血流情況及指導PCI治療。並且多支血管一次完成完全血運重建，施行術者必須具備每年獨立完成75例PCI術的豐富經驗。

圖1. APEX-AMI試驗MV-PCI與IRA-PCI患者生存率Kaplan-Meier曲線[1]

圖2. PRAMI試驗MV-PCI與IRA-PCI患者一級終點Kaplan-Meier曲線[2]

[1] Toma M, Buller CE, Westerhout CM,et al. Non-culprit coronary artery percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction: insights from the APEX-AMI trial. Eur Heart J. 2010,31:1701- 7
[2] Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med. 2013,369:1115-23

分享至：