臨床資料
患者,黎巴嫩籍,男,28歲。因反復胸痛1月余,加重幷呼吸困難1周入院。既往體健。發病前1周有疑似上感症狀,近1周同時出現發熱,T:38-39℃,伴心悸、盜汗、全身疲倦不適,但無咳嗽、咯痰、體重减輕、咯血、關節痛等。入院查體,PR:100bpm,BP:118/72mmHg,RR:20bpm,T:38.4℃。發育良好,全身無黃染、出血點,未及淋巴結腫大,無頸靜脉怒張、脉壓差縮窄、奇脉。雙肺呼吸音清,未及幹濕性囉音。心界左側擴大,HR 100次/分,律齊,未及病理性雜音,胸骨左緣2/3-3/4肋間可及心包摩擦音。雙下肢不腫。腹部和神經系統檢查無特殊。心電圖大致正常。胸片提示心影向兩側擴大,但雙肺野未見實質性病變。胸部CT檢查發現中量心包積液、雙側少量胸腔積液,未見雙肺占位性病變及淋巴結增大。超聲心動圖提示中-大量心包積液,EF值70%,心內結構正常。實驗室檢查結果如下。WBC:12×109/l(NEU 0.625),血小板、淋巴細胞、血色素正常,ESR:77-85 mm/h,電解質、肝腎和甲狀腺功能正常,CRP:221mg/l,HIV (-),PTC-Q、ASO、類風濕因子正常,血培養、痰培養(-),痰找抗酸杆菌(-),cTnT <0.01ng/ml,PPD皮試(-),NT-proBNP 94ng/ml,CEA和AFP水平不高,ds-DNA(-),ANA(-)。入院當時即嘗試在超聲引導下行心包穿刺,但因積液局限于心包後部,故多次穿刺未能成功。後予左氧氟沙星靜滴1周,同時予對症處理。期間,患者反復發熱,T:38-39.5℃。其他症狀無减輕。復查超聲心動圖仍提示中-大量心包積液。其後停止抗感染,予西樂葆(celecoxib)0.2 bid口服3天。患者症狀明顯减輕,熱退,心包摩擦音較前增强,範圍擴大。復查超聲心動圖提示少-中量心包積液。考慮急性特發性心包炎可能性大,隨後改用布洛芬(Ibuprofen)600mg tid和秋水仙碱 0.5mg bid (負荷劑量1mg bid)口服,輔以護胃處理。1周後復查超聲心動圖未提示明顯心包積液,復查ESR:30 mm/h, CRP:10.5mg/l,患者無明顯不適,心包摩擦音基本消失,予帶藥出院。布洛芬和秋水仙碱劑量不變。1月後隨訪,無特殊不適,再次復查超聲心動圖未提示心包積液,復查ESR:2.5 mm/h, CRP:3mg/l。目前,布洛芬减至400mg tid(逐漸减量)。秋水仙碱量不變,計劃共用3個月左右。
討論
特發性心包炎是一種漿液纖維蛋白性心包炎,病因不明,有研究者認爲可能與病毒感染導致的變態反應有關[1]。其預後相對良好,但易反復發作。患者起病前多有上呼吸道感染史,胸痛明顯,早期即可出現心包摩擦音。約l/4患者可累及胸膜,出現小到中量胸腔積液。患者往往出現外周血白細胞增多和血沉增快等,心電圖可有典型的ST段改變。
以往國內心包炎的報道多以結核性爲主,但特發性心包炎發病率有不斷升高趨勢,居心包積液病因的第二位,約占12.6%[2]。在西方社會,特發性心包炎發病率遠較其他病因的心包炎高,約占散發性個案90%[3]。一些研究者的薈萃分析也驗證了這一點[4]。澳門是一個國際性大都會,特發性心包炎的發病率可能更接近西方,臨床工作者在實踐中更不容忽視其存在。
本例在診斷上存在如下特點:1,心包積液因位置特殊無法抽出,不能儘快明確診斷和减輕症狀;2,患者炎症指標异常升高,但自身免疫性等指標正常,且無相關病原體感染證據,無腫瘤相關證據;3,常規抗感染治療無效。在困惑之際,我們考慮過抗癆治療和抗炎治療,但何者爲先曾難以定奪。患者雖不能排除結核性心包炎,但臨床上無結核感染證據,實行試驗性抗癆治療,一來觀察周期很長且難以貿然停藥;二來藥物副作用大,倘若患者確無結核感染,則症狀將持續無减輕,最終加重痛苦幷延誤病情。故我們選擇予患者COX-2特异性抑制劑西樂葆口服以緩解症狀幷密切觀察病情。患者僅僅用藥3天即出現明顯症狀緩解,超聲心動圖顯示積液較前减少。我們嘗試用試驗性抗炎治療。因爲該方式不但可以迅速緩解患者症狀、增强其治療信心,而且副作用相對較少。即使無效,也可以較快轉換其他手段,觀察周期不長,不會明顯延誤治療時間。于是我們迅速調整方案,嚴格按照ESC關于心包炎的診治指南[5]實施正規抗炎治療,停用西樂葆。
治療上,我們有阿司匹林、吲哚美辛、糖皮質激素和布洛芬等選擇[5]。鑒于糖皮質激素長期使用副作用大而多,且多用于結締組織病和尿毒癥心包炎[5],而吲哚美辛會導致冠脉血流緩慢[6],故未首選。阿司匹林對胃腸道的副作用較大,且患者爲青年男性(無冠心病危險因素),我們仍不選用。最終,布洛芬成爲首選。近年來,相關研究證實秋水仙碱能减少特發性心包炎復發率[7]。因此,我們同時予秋水仙碱口服。患者病情迅速好轉且隨訪3個月未出現反復。
從處理該病例中,我們有如下體會:1,臨床醫師需重視特發性心包炎的存在,應對其有充分的認識;2,明確診療程序,針對患者特殊情况予以試驗性治療,但不能拘泥于舊經驗(流程圖如下所示);3,嚴格按照指南進行規範用藥,保證治療效果;4,在多種選擇面前依照實際情况進行優化選擇。
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